Pubalgie : symptômes, causes et traitement

La pubalgie est une douleur de la région pubienne qui peut survenir dans tous les sports chez l’homme comme chez la femme même si l’on entend souvent parler de cette affection chez le footballeur.

Elle peut provenir de trois types d’atteinte selon que :

• ce sont les insertions des muscles de la partie interne de cuisse qui sont concernés : c’est la pubalgie par tendinite des adducteurs ;
• ce sont les insertions des muscles abdominaux qui sont touchées : c’est la pubalgie pariéto-abdominale ;
• ce sont des lésions ostéo-arthropathiques au niveau de la jonction pubienne par dysfonctionnement mécanique.

Les différents types de pubalgie

Tout le travail préalable du médecin va être d’affirmer que, face à cette douleur pubienne médiane remontant sur la paroi abdominale ou glissant vers la racine interne des cuisses, il s’agit bien de tendinites d’insertion ou de lésions mécaniques ostéo-symphysaires et non pas d’une affection osseuse comme une ostéite pubienne inflammatoire ou infectieuse, d’une pathologie de voisinage touchant la hanche mais aussi les organes de voisinage qui associent à une douleur parfois de même localisation des symptômes qui leur sont propres. C’est tout l’intérêt d’un bon interrogatoire et d’un bon examen pour éliminer ces autres affections.

La pubalgie des adducteurs

Elle se caractérise par une douleur de la partie interne de la racine de la cuisse qui apparait souvent brutalement après un mouvement d’écartement de la cuisse sur un adducteur en pleine contraction. La lésion consécutive du tendon concerné entraine le déclenchement de la douleur dès sa sollicitation. Le diagnostic repose comme signalé plus haut sur l’interrogatoire et l’examen. Il est étayé d’une radiographie simple pour éliminer une lésion osseuse, d’une échographie qui est l’examen de choix pour visualiser les lésions des tendons et parfois d’une IRM lorsque des décisions thérapeutiques sanglantes sont envisagées.

On peut trouver différents types de lésions au niveau du moyen adducteur :

• Tendinite d’insertion proximale au niveau de la branche ischio-pubienne ;
• Tendinite vraie avec lésion du corps du tendon ;
• Déchirure musculo-tendineuse distale à la jonction des fibres.

Le traitement est conditionné par la diminution du niveau d’activité sportive de même que l’interruption de tout exercice susceptible de déclencher les symptômes.

C’est aussi le domaine du traitement classique des tendinites associant les traitements généraux comme Tenofort® pack avec gélules et gel, antalgiques et anti-inflammatoires notamment sous forme de complément alimentaire comme Ainat®, la masso-kinésithérapie, la physiothérapie avec ultrasons et ondes de choc, au besoin les infiltrations.

La pubalgie pariéto-abdominale

La douleur est médiane sur le pubis au niveau de l’insertion des grands droits mais elle peut siéger au niveau de l’aine apparaissant progressivement avec les efforts pour devenir, petit à petit, permanente et invalidante ou brutalement au cours d’un mouvement violent avec sensation de déchirure se reproduisant ensuite après chaque sollicitation du tendon intéressé. Elle est aggravée par la toux, la poussée abdominale et les exercices de musculation abdominale. La douleur peut descendre à la face antérieure de la cuisse ou vers les organes génitaux externes et le périnée. La palpation de l’orifice profond du canal inguinal permet de retrouver cette douleur au-dessus l’arcade crurale. Cette pathologie douloureuse inguinale est l’équivalent d’une déchirure musculaire qui peut survenir dans les deux sexes et à tout âge. Cette lésion populairement nommée « pointe de hernie » n’a d’équivalent avec elle que la douleur. Cette atteinte ne peut être détectée qu’avec une bonne connaissance anatomique de la région, un bon examen clinique. En effet les examens complémentaires dont l’échographie et l’IRM ne permettent pas toujours d’apporter de diagnostic.

L’échauffement et les étirements avant les efforts permettent d’éviter cette « déchirure » qui, installée, est irréversible, devenant cependant asymptomatique avec l’arrêt de l’activité sport mais réapparaissant au moindre effort. La lésion anatomique ne pourra la plupart du temps être corrigée que par la chirurgie. En effet, la pratique de rééducation abdominale entretient cette déchirure en tirant sur l’orifice inguinal comme le fait d’ailleurs toute augmentation de pression intra-abdominale.

Ostéo-arthropathie pubienne, la forme articulaire de la pubalgie

C’est la forme « articulaire » de la pubalgie. Elle est liée aux contraintes en cisaillement de la symphyse pubienne à l’occasion d’appuis unipodaux alternés. La douleur est pubienne et/ou péri-pubienne, reproduite avec la compression directe osseuse et les manœuvres de cisaillement symphysaire quand on appuie sur les ailes iliaques. La radiographie simple ne montre que rarement des lésions osseuses avec calcifications, condensation voire géodes pouvant confirmer le diagnostic. Des clichés dynamiques peuvent révéler une instabilité de la symphyse. L’IRM est l’examen de choix car elle permet de préciser les différentes lésions tissulaires. La scintigraphie osseuse, intéressante pour sa grande sensibilité mais sans spécificité est précocement hyperfixante. C’est autour de cette forme que l’on doit éliminer les lésions provoquées par les pathologies rhumatismales inflammatoires et infectieuses qui ne sont pas rares.
Cette atteinte relève du traitement médical avec antalgiques anti-inflammatoires, voire infiltrations déjà citées.

Prise en charge et traitement de la pubalgie

La pubalgie sous ses formes anatomiques variées relève cependant d’une prise en charge commune même si chaque forme peut avoir parfois des variantes thérapeutiques propres comme signalé plus haut. La prise en charge classique se déroule en quatre phases réparties selon l’individu et sa lésion sur six semaines à six mois :

Réduction de la douleur et de l’inflammation avec suppression des facteurs déclenchants associant le repos relatif dont l’arrêt du sport et le traitement médical comme signalé plus haut dont les infiltrations. Une rééducation douce de rééquilibrage peut être entamée avec travail de bascule du bassin et de correction de la lordose lombaire.

Puis renforcement de la sangle abdominale et des extenseurs du rachis par un travail isométrique sans contribution de la flexion de hanche pour ne pas solliciter les adducteurs. Leur renforcement est autorisé sur un mode exclusivement excentrique. A ce stade le risque d’échec du traitement conservateur est majeur surtout devant les forme pariéto-abdominale qui seront alors vite orientées vers la chirurgie.

Passée cette période cruciale, on peut s’orienter vers des exercices de stabilisation du bassin en faisant intervenir la sangle abdominale et les membres inférieurs. La réadaptation à l’effort nécessitée par le sport éventuellement pratiqué peut être commencée avec reprise progressive et indolore du footing simple. Les appuis avec changements de direction, course avant-arrière, pas chassés sont progressivement introduits dans cette activité.

La reprise du sport correspond à la dernière phase de la rééducation. C’est l’aboutissement du déroulement des phases précédentes dans une absence totale de douleurs, condition essentielle de la réussite.