Y a-t-il une place pour les compléments alimentaires et la phytothérapie dans le traitement de l’arthrose ? D’après une communication du Dr. Thierry Conrozier – 28 mars 2012 – Semaine de Rhumatologie d’Aix les Bains.
Selon les Recommandations de l’EULAR concernant l’arthrose
1-Il est nécessaire d’associer des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques
2-Le traitement de l’arthrose doit être individualisé selon l’intensité de la douleur et du handicap, les facteurs de risque locaux et généraux (âge, maladies associées), les signes inflammatoires locaux et le degré des lésions.
Les mesures non pharmacologiques comportent :
- Perte pondérale
- Orthèses
- Kinésithérapie
- Physiothérapie
- Cures thermales
- Éducation thérapeutique
- Acupuncture
- Tai –Chi
Les mesures pharmacologiques comportent :
- Paracétamol, coxibs, AINS, opioïdes, capsaïcine
- Glucosamine S/OH, Chondroïtine S, Diacérhéine, IAS
- Corticoïdes IA, acide hyaluronique IA
Comme l’arthrose est une maladie considérée comme bénigne :
- Ne mettant pas en jeu le pronostic vital
- Dont l’évolution spontanée est le plus souvent favorable
…le rapport bénéfice-risque du traitement doit être positif
Comme l’arthrose touche essentiellement des sujets âgés et/ou fragiles avec :
- 40 % d’hypertension artérielle,
- 37 % d’altération de la fonction rénale,
- 11 % de diabète,
- 86,6 % de patients à risque digestif dont 22.3 % à haut risque
Lanas A. et al. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study. Ann Rheum Dis. 2010
La place du traitement de l’arthrose alternatif
Les médecines alternatives
Les traitements de l’arthrose dits “alternatifs” comportent notamment les nutracétiques ou compléments alimentaires et la phytothérapie.
Les compléments alimentaires
Le concept de “nutracétique” ou alicament ou complément alimentaire répond à une directive 2002/46/CE du Parlement européen, transposée par le décret du 20 mars 2006 :
- « On entend par compléments alimentaires les denrées alimentaires dont le but est de compléter le régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou d’autres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique seuls ou combiné, commercialisés sous forme de doses, telles que les gélules, les pastilles, les comprimés, les pilules , les sachets de poudre, les ampoules de liquide, et les autres formes analogues de préparations destinées à être prises en unités mesurées de faible quantité ».
- Pas d’A.M.M.
- L’industriel est responsable de la conformité des mises sur le marché avec les normes en vigueur, de la sécurité et de la non-tromperie du consommateur.
- Une allégation est dite de santé quand elle met en exergue un lien entre un nutriment ou un aliment et l’état de santé.
- Une allégation santé peut revendiquer la diminution d’un facteur de risque (ex: « les oméga 3 réduisent les risques cardio-vasculaires ») ou celle d’un risque de maladie
- Elle ne peut pas comporter de mention thérapeutique indiquant que tel nutriment prévient une pathologie ou la guérit
Acides gras N-3 poly-insaturés ou n-3 PUFAs
L’acide linoléïque et/ou eicosapenténoïque se substitue à l’acide arachidonique entrainant une moindre production de PGE2 à l’origine donc d’un effet anti-inflammatoire.
- In vitro: réduction d’activité de ADAMTS – 4 et 5, MMP3 et 13, COX-2mRNA induits par IL1-ß sur des chondrocytes bovins
- In vivo : 2 études vétérinaires randomisées sont en faveur d’un régime riche en n-3 PUFAs. Chez l’homme : Arthritis Res Ther. 2009;11(6): R192. Phytalgic, a food supplement, vs placebo in patients with osteoarthritis of the knee or hip: a randomised double-blind placebo-controlled clinical trial. Jacquet A, Girodet PO, Pariente A, Forest K, Mallet L, Moore N.
Sur 81 patients avec arthrose de genou et de hanche, un suivi 3 mois, un critère principal: consommation d’antalgiques et des critères secondaires: consommation d’AINS, WOMAC, les auteurs notent une diminution de plus de moitié du Womac et de la consommation d’antalgiques après 3 mois.
Hydrolysats de collagène
Les HC sont obtenus par hydrolyse de tissus animaux riche en collagène, proline et glycine. Ils ont une bonne absorption intestinale et un tropisme articulaire.
- In vitro ils stimulent la synthèse de collagène de type II et de PGs sur les chondrocytes
- In vivo chez l’animal on a 2 études chez la souris mettant en évidence un effet chondroprotecteur. Chez l’homme : 24-Week study on the use of collagen hydrolysate as a dietary supplement in athletes with activity-related joint pain. Clark et al. Curr Med Res Opin. 2008 May;24(5):1485-96.
Sur 146 sportifs traitées par 25 ml/j de HC- Alpha (10 g) ou placebo : à 6 mois amélioration significative vs placebo de tous les paramètres (p < 0.001). Change in knee osteoarthritis cartilage detected by delayed gadolinium enhanced magnetic resonance imaging following treatment with collagen hydrolysate: a pilot randomized controlled trial. McAlindon TE, et al K. Osteoarthritis Cartilage. 2011
Sur 30 gonarthroses traitées par CH ou placebo contrôles IRM par dGEMRIC à J0, semaine 24 et 48 : différence significative à S24 en faveur des HC suggérant une augmentation du contenu du cartilage tibial en PGs.
Polyphénols
Les polyphénols possèdent un effet anti oxydant puissant. Leur action sur la prévention des maladies dégénératives passe par une modulation du stress oxydatif. On inclut notamment l’epigallocatechine-3-gallate (EGCG), le resveratrol, le diferuloylmethane contenu dans la curcumine et les phytooestrogènes type isoflavone comme le genistein.
2 études chez l’homme :
- Treatment of osteoarthritis with Pycnogenol. The SVOS (San Valentino Osteo-arthrosis Study). Evaluation of signs, symptoms, physical performance and vascular aspects. Belcaro et al. Phytother Res. 2008 Apr;22(4):518-23.
- 156 gonarthroses traitées par Pycnogénol ou placebo. A 3 mois : WOMAC diminué de 56 % versus 9,6 % (p < 0,05). Amélioration significative vs placebo pour distance parcourue et consommation d’antalgiques. Variations in C-reactive protein, plasma free radicals and fibrinogen values in patients with osteoarthritis treated with Pycnogenol. Belcaro G et al. Redox Rep. 2008;13::271-6. 135 gonarthroses traitées par Pycnogénol ou placebo. A 3 mois : diminution de la CRP de 3.6 à 1.1 mg/l dans le groupe Pycnogenol (p<0.001) inchangée dans le groupe placebo (3.9 vs 3.6 mg/l). Réduction de ROS de 70,1 % dans le groupe Pycnogenol inchangée dans le groupe placebo
Cuivre
Le cuivre est un antioxydant. C’est un élément essentiel du fonctionnement du superoxyde dismutase (SOD).
- La SOD est l’enzyme qui catalyse la dismutation du superoxyde en oxygène et peroxyde d’hydrogène.
- La SOD est diminuée dès les stades précoces de l’arthrose.
Les radicaux libres oxygénés ont un rôle majeur à la fois dans les processus de dégradation du cartilage et ceux de l’acide hyaluronique du liquide synovial. Les besoins journaliers en Cuivre sont de 1,5 à 3 mg chez l’adulte et ne sont pas couverts par l’alimentation.
Deux études chez l’homme retiennent notre attention :
- C. Richard-Miceli, B. Mazières and M. Dougados, Évaluation du cuivre dans le traitement symptomatique de la gonarthrose. Réflexions Rhumatologiques 28 (2000), pp. 3–6.
Seule étude clinique prospective, contrôlée, randomisée, en double insu et contre placebo dans la gonarthroses. Patients traitées par granions* de cuivre 0,9 mg /j (n = 102) vs placebo (n = 109).
*Utilisé comme modificateur du terrain en particulier au cours d’états infectieux et viraux, d’états grippaux, au cours d’affections rhumatismales inflammatoires et au cours de l’arthrose.
Durée :4 mois. Le critère principal de jugement est la douleur à l’effort. L’analyse est faite en intention de traitement. Résultats : amélioration significative en faveur du cuivre à j30 (p = 0,02). Cette différence n’est plus significative ensuite.
Richmond SJ et al. Therapeutic effects of magnetic and copper bracelets in osteoarthritis: a randomised placebo-controlled crossover trial. Complement Ther Med. 2009;17:249-56 - Etude clinique prospective, contrôlée, randomisée, en double insu et cross over vs placebo.
- Arthrose genou, hanche ou main
- 4 cycles successifs de 4 semaines chacun
- Bracelet magnétique,
- Bracelet partiellement démagnétisé,
- Bracelet démagnétisé,
- Bracelet de cuivre.
Résultats : Aucune différence entre les bracelets. Une étude in vitro sur le chondrocyte : Étude comparative, in vitro, des effets de la glucosamine sulfate et du Cuivramine sur la lignée chondrocytaire C-20/A4. Approche moléculaire, impact des ROS générés par Nox4. F. Rousset, B. Lardy, L. Grange, F. Morel (OARSI 2012
La phytothérapie
La phytothérapie consiste “à traiter par les plantes”, nous parlerons notamment de Harpagophytum, Gingembre, Curcuma, Bromélaine, Uncaria guianensis et Boswellia serrata :
Harpagophytum procumbens (HP)
Aussi appelé « griffes du diable », il est utilisé traditionnellement pour traiter les douleurs articulaires. Le HP est composé de 2 principes actifs: l’harpagoside et le ß-sitosterol
In vitro :
- les extraits d’HP réduisent la production par les chondrocytes de MMP-1, MMP-3, et MMP-9 induite par l’IL1β
- le stigmasterol s’oppose aux effets de l’IL-1 sur les chondrocytes humains (réduction de MMP-3 et 13 mRNA, ADAMTS-4 mRNA et PGE2).
In vivo, il y a de nombreuses études dont on retiendra :
- HP supérieur au placebo dans la lombalgie chronique sur un suivi de 3 mois
- HP non inférieur à 12,5 mg de Rofecoxib
- HP non inférieur à la diacérhéine dans la poussée de gonarthrose
- Tolérance HP supérieure à la diacerhéine
- Tolérance HP bonne à long terme
Une méta-analyse réalisée à partir de 12 études fait apparaître que :
- HP se comporte comme un placebo en dessous de 30 mg
- HP est supérieur au placebo au-dessus de 60 mg pouvant être comparé à un petit AINS
Nécessité d’études contrôlées de bonne qualité.
Gingembre
Il est utilisé en médecine traditionnelle chinoise, japonaise et ayurvédique pour ses facultés anti-inflammatoires :
In vitro le gingembre entraîne :
- Inhibition des effets de l’IL1-β
- Inhibition de la PGE2
- Inhibition du NO
- Inhibition de la Cox-2
- Inhibition du NF-κB
In vivo :
Étude prospective, randomisée comparant des extraits de gingembre (Zingiber officinale +Alpinia galanga) 255 mg x2/j et placebo chez 227 gonarthroses. À S6, les extraits de gingembre sont supérieurs au placebo avec une réponse OARSI: 63% vs 50% ( p =0.048),une diminution douleur de marche EVAde 5.1 mm versus 8.7 mm (p = 0.016) et une diminution de douleur station debout EVA de 24.5 mm versus 16.4 mm (p = 0.005).
Étude prospective, randomisée en cross over comparant extraits de gingembre 170 mg x3/j, Ibuprofène 1200 mg/j et placebo chez 56 gonarthroses. A la semaine 3, le gingembre est supérieur au placebo mais il est inférieur à l’ibuprofène aux semaines 3, 6 et 9.
Curcuma
Il est utilisé en médecine traditionnelle chinoise, japonaise et ayurvédique pour ses facultés anti-inflammatoires.
In vitro (12 études) le curcuma entraîne :
- Inhibition de la dégradation du cartilage induite par IL1-β, TNF et LPS
- Inhibition de la production de MMP-3, MMP-13 et MMP-9
- Restauration de la synthèse de collagène et de GAGs
- Inhibition de PGE2, NO, IL-6, IL-8
- Inhibition de la Cox-2, et du iNOS
- Effet antiapoptotique sur les chondrocytes
- Effet pro-apoptotique sur les cellules d’adhésion synoviales
In vivo, nous n’avons qu’une étude contrôlée :
Efficacy and safety of Curcuma domestica extracts in patients with knee osteoarthritis. Kuptniratsaikul V et al. J Altern Complement Med. 2009 ; 15:891-7. 107 gonarthroses sont randomisées pour recevoir ou Ibuprofène: 800 mg /j ou Curcuma: 2 g/j pendant 6 semaines. Résultats: amélioration similaire dans les 2 groupes pour tous les critères d’évaluation.
Bromélaïne
On a utilisé des extraits aqueux de graines et d’ananas immature contenant de nombreux enzymes protéolytiques montrant des effets anti-inflammatoires, anti-oedèmateux, analgésiques, anti-thrombotiques et fibrinolytiques. On dénombre 9 études dans la gonarthrose (270-1890 mg/j) dont 7 études contre diclofenac avec des résultats supérieurs ou égaux de la bromélaïne.
2 études contre placebo sans différence entre les groupes. Dans 2 études contre diclofenac la tolérance de la bromélaïne a été moindre que l’AINS. Il importe de réaliser d’autres études bien construites pour conclure.
Mélange de plantes
A 32-week randomized, placebo-controlled clinical evaluation of RA-11, an Ayurvedic drug, on osteoarthritis of the knees. Chopra A, Lavin P, Patwardhan B, Chitre D. J Clin Rheumatol. 2004 Oct;10(5):236-45. Étude contrôlée, randomisée. 358 gonarthrose suivies 32 semaines avec un médicament Ayurvedique (Withania somnifera, Boswellia serrata, Zingiber officinale, et Curcuma longa) versus placebo. On a 28 sorties d’essai. Résultats : l’Ayurvedique est supérieur au placebo pour tous les critères (douleur, WOMAC). Treatment of osteoarthritis with a herbomineral formulation: a double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Kulkarni RR, Patki PS, Jog VP, Gandage SG, Patwardhan B. J Ethnopharmacol. 1991 ; 33(1-2):91-5.
Étude contrôlée, randomisée incluant 42 gonarthroses suivies 12 semaines avec un mélange de curcuma, boswellia serrata et zinc versus placebo. Résultats : le traitement est supérieur au placébo pour les critères douleur et fonction. A complex of three natural anti-inflammatory agents provides relevant relief of pain in patients with osteoarthritis: Results of an observational survey in daily
practice conditions, Alternative Therapies in Health and Medicine.
Étude prospective sur 2 mois destinée à évaluer le caractère pertinent de l’amélioration de l’arthrosedes MI chez 45 patients traités par un complexe associant: harpagophytum, bromélaïne, et curcuma. La comparaison de la réponse clinique à J60 a utilisé 2 instruments de mesure avec le « Patient Acceptable Symptom State » (PASS) et le « Minimum Clinically Important Improvement » (MCII).
Conclusions
- Les traitements dits « alternatifs » ont certainement leur place dans l’arsenal thérapeutique de l’arthrose.
- Ils ont, pour certains, un effet bénéfique sur la douleur, dont le caractère modéré est contrebalancé par une excellente tolérance.
- L’harpagophytum procumbens (>50 mg d’harpagoside) et les polyphénols sont ceux dont le niveau de preuve apparaît le plus élevé.
- Les polyphénols et en particulier la curcumine ont un effet potentiellement chondroprotecteur.
- Toutefois ni la posologie, ni la forme galénique, ni la durée des traitements n’est clairement définie.
- Des études contrôlées bien conduites méritent d’être réalisées afin de répondre aux multiples questions encore non résolues.
En complément de cet article, qui est un résumé de la communication de Thierry Conrozier présentée le 28 mars 2012 à la semaine de Rhumatologie d’Aix les Bains, il est intéressant de lire cet article : Nutraceuticals: do they represent a new era in the management of osteoarthritis? – a narrative review from the lessons taken with five products. Henrotin Y, Lambert C, Couchourel D, Ripoll C, Chiotelli E. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Jan;19(1):1-21.
